诊断网本文介绍心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）的诊断标准及诊断流程。
一、诊断标准
CA的诊断标准包含以下几点：
1.病史（家族史）、临床表现、心电图、超声心动图或心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）检查或心脏生物标志物检测提示存在心脏受累或者心脏外其他器官受累表现，尤其是提示CA诊断的“警示征”。
2.血、尿检测存在M蛋白的证据，即血、尿免疫固定电泳（immunofixation electrophoresis，IFE）和血清游离轻链（free light chain，FLC）定量联合检测存在一项或多项异常，或骨髓检查提示有异常增生的单克隆性浆细胞或B细胞（提示AL型CA）；或者99mTc-PYP/DPD/ HMDP显像阳性，表现为心肌2级或3级摄取，或H/CL比值＞1.5（1h）或＞1.3（3h）（提示ATTR型CA）。
3.组织活检病理检查证实有淀粉样变纤维沉积，且淀粉样蛋白的前体蛋白为免疫球蛋白轻链（提示AL型CA）或TTR（提示ATTR型CA），具体病理表现为：（1）刚果红染色阳性，偏振光显微镜下为苹果绿双折光；（2）电镜下可见杂乱排列、僵硬的、线性的、无分支的纤维丝状结构，直径8~14nm。（3）免疫组化、免疫荧光、免疫电镜检查结果为轻链限制性表达，或者质谱分析确定前体蛋白为免疫球蛋白轻链或TTR。
在CA诊断上强调要重视“警示征”的甄别，及早识别疑似病例，开展相应检查以明确诊断。早期诊断对于CA患者的预后影响重大。
二、诊断流程
通常，CA的诊断流程大致分为3步：①确定CA诊断，②确定CA分型，③根据预后分期系统进行预后评价。
对于临床表现、心电图、超声心动图、CMR检查及心脏生物标志物检测等提示CA的患者，首先进行血、尿IFE和血清FLC测定，明确是否存在M蛋白。
如果上述三项M蛋白相关检查至少有一项异常，则完善组织活检（如骨髓穿刺+活检或受累器官活检）及病理检查。如果存在淀粉样物质，则明确诊断AL型CA，进一步根据预后分期系统进行预后评价；否则除外CA诊断。
如果M蛋白相关检查均正常，需要评估是否有条件应用放射性核素标记的骨亲和示踪剂进行心脏（闪烁）显像。
对于可以进行心脏显像的患者，如果心脏显像结果阳性（即心肌2级或3级摄取，或者，1h扫描的H/CL比值＞1.5或3h扫描的H/CL比值＞1.3），则诊断为ATTR型CA；如果心脏显像结果阴性，通常可以除外CA诊断，除非临床仍高度怀疑CA，则进一步进行心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）及病理检查。
对于不能进行心脏显像的患者，直接行EMB+病理检查，如果明确存在淀粉样物质，则明确诊断为ATTR型CA；否则除外CA诊断。
对于明确诊断ATTR型CA患者，需要进一步进行TTR基因突变检测，同时根据预后分期系统进行预后评价。如果存在TTR致病基因突变，则诊断为ATTRm型CA；如果不存在TTR致病基因突变，诊断为ATTRwt型CA。
CA患者的诊断流程见图1。
（注：AL-CA为免疫球蛋白轻链型心脏淀粉样变；ATTR-CA为淀粉样转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变；ATTRm-CA为突变型淀粉样转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变；ATTRwt-CA为野生型淀粉样转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变；H/CL为心脏和对侧胸腔比值；TTR为转甲状腺素蛋白）
图1 心脏淀粉样变诊断流程
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